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Cardiopatía isquémica: nuevos tratamientos golpean el uso de aspirina

El congreso de la American College of Cardiology 2019 dejó la sensación en el ambiente de que la aspirina podía estar al borde de desaparecer del vademécum. La publicación de los estudios randomizados Augustus, Stop Dapt y Smart Choice asociado a la actualización de las guías de la prevención cardiovascular golpearon a este noble agente terapeútico.

Vamos por partes, el estudio Augustus demostró que la combinación de un anticoagulante directo con clopidogrel tiene menos eventos hemorrágicos que cuando se usa warfarina, y por supuesto que cuando se agrega aspirina en forma de triple esquema. Sin embargo, es importante recordar que el estudio tuvo potencia para evaluar eventos hemorrágicos y no así isquémicos, y que además hubo dos “señales” que deberíamos apreciar, como el número mas bajo de trombosis intrastent y de infartos con aspirina en relación a placebo (0,5 % versus 0,9% y 2,9 % versus 3,6 % respectivamente, ambos sin diferencias significativas). Si a esto le sumamos que solo el 38 % de los pacientes incluidos calificaron como síndromes coronarios agudos con angioplastia, y que el diseño del estudio permitía el enrolamiento de los pacientes hasta 14 días luego del evento coronario (por lo que muchos pacientes contaron con este tiempo de uso de aspirina previo a la randomización), es lícito pensar que algunos de nuestros pacientes pueden seguir beneficiándose del uso de la aspirina en el triple esquema.

Con relación a la terapia post angioplastia, los estudios Stop Dapt y Smart Choice mostraron la no inferioridad de las doble terapias cortas sobre las prolongadas con relación a eventos isquémicos (con reducción de hemorrágicos); eligiendo en las primeras continuar con el inhibidor P2Y12 en lugar de aspirina. Es importante detallar en Stop Dapt tuvo un diseño de no inferioridad con un margen relativo del 50 %, el 62 % fueron pacientes estables y que el 97 % de las angioplastias fueron optimizadas por IVUS u OCT, ambas situaciones reducen el riesgo de trombosis intrastent. Por su parte, en Smart Choice, el 58 % de los pacientes fueron calificados como síndromes coronarios agudos, pero solo el 7,4 % tuvo lesiones con aspecto trombótico. El análisis de no inferioridad presentó un margen de hasta 1,8 %, lo que resulta amplio teniendo en cuenta que la tasa de eventos en el grupo control fue del 2,5%.

Finalmente, las guías de prevención nos dicen que debemos evaluar riesgos isquémicos y hemorrágicos antes de indicar aspirina en prevención primaria. Esto surge de la información de alta calidad obtenida de los estudios Arrive y Ascend. En el primero se incluyeron pacientes de moderado riesgo isquémico (tasa de eventos esperado 17,3 % a 10 años, pero tasa real 8,4 %) donde la aspirina no redujo el compuesto de eventos isquémicos, aumentando los hemorrágicos. En el segundo se incluyeron pacientes diabéticos, logrando la reducción los eventos isquémicos con aspirina, aumentando los hemorrágicos (8,5% vs. 9,6% para eventos isquémicos y 4,1% vs. 3,2% para hemorrágicos). La conclusión del estudio fue negativa para la aspirina teniendo en cuenta la compensación de la reducción de eventos isquémicos con el aumento de los hemorrágicos. Con esta información la guía sugiere que la mayoría de los pacientes en la práctica diaria no se benefician de aspirina en prevención primaria, sin embargo, nos sugieren que evaluemos su riesgo isquémico, y si este es alto y el hemorrágico bajo, la debemos seguir indicando.

En conclusión, personalmente creo que el congreso puso de manifiesto que frente a la mejoría de la tecnología de los stent, la disponibilidad de anticoagulantes mas seguros, inhibidores P2Y12 mas eficientes y mejor tratamiento preventivo general, el uso de la aspirina probablemente cada vez sea menos necesario. Sin embargo, por ahora, esto no significa que la eliminemos de nuestro arsenal terapéutico.

Evaluación funcional coronaria luego de una angioplastia. ¿Qué información nos aporta?
La literatura describe que alrededor del 20% de los pacientes que se realizan una angioplastia coronaria persisten con angina al año de seguimiento. Por su lado, la evaluación funcional de las lesiones coronarias con FFR o iFR ha demostrado ser una buena guía para la revascularización coronaria. Estudios de pequeñas dimensiones muestran que el análisis funcional coronario después de una angioplastia presenta entre 10 y el 20 % de lesiones fisiológicamente significativas; y que esta situación implica un pronóstico negativo para los pacientes en términos de eventos clínicos en el seguimiento. En este contexto, los investigadores buscaron responder 2 preguntas: 1) ¿cuán frecuente es el hallago de lesiones con iFR 40 % y se trataron aquellas con valor menor a 0,89. Luego de definir que la angioplastia había sido satisfactoria, se volvió a medir el iFR, pero esta vez el resultado fue ciego para el operador. 467 pacientes presentaron una angioplastia existosa, de los cuales 112 tuvieron lesiones residuales con iFR <0,89 (24 %). De estas lesiones el 81,6 % fueron definidas como focales (longitud 50 % el 29,7% tenían iFR <0,89 y en las menores al 50 % el 21,4 % con iFR positivo, sin diferencias significativas (p=0,24). La búsqueda de predictores angiográficos de iFR residual positivo, halló al diámetro de referencia del vaso tratado (OR 0,32) y las lesiones en la descendente anterior (OR 5,65) como únicos predictores.

En conclusión: 1) el estudio mostró que con la medición con iFR un número significativo de pacientes presentan lesiones fisiológicamente significativas, 2) el porcentaje de estenosis no predice el IFR residual y la mayoría de estas lesiones son focales. Con estos resultados los investigadores plantean la realización de un segundo estudio en donde se evalúe el impacto clínico del tratamiento de este tipo de lesiones residuales:

Por el Dr. Juan Pablo Costabel

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